Новое на сайте: игры, обои

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) среди лиц преклонного возраста отмечаются вдвое чаще, чем среди населения других возрастных групп. По некоторым данным, до 9 % госпитализированных пациентов старше 65 лет имеют явные признаки тиреоидной патологии [37]. Нарушения функции ЩЖ у пожилых пациентов имеют определенные особенности. Обычно проявления этих состояний выражены незначительно и менее специфичны, таким образом, их клиническая диагностика затруднена. Вдобавок у лиц пожилого возраста чаще происходят структурные изменения ЩЖ, особенно узловые, в связи с чем роль вспомогательных методов обследования значительно повышается. Врачи должны избавиться от ошибочной мысли, что заболеваниям ЩЖ у больных в преклонном возрасте присущи те же признаки, что и у молодых; на самом деле то, что типично для старших пациентов, существенно отличается от типичного для молодых [3].

Учитывая ограниченные рамки статьи (даже обзорной), мы посчитали целесообразным не останавливаться на общеизвестных положениях, которые касаются патофизиологии, клиники, принципов диагностики и лечения заболеваний ЩЖ, сосредоточив внимание подготовленного читателя сугубо на возрастных аспектах тиреоидной патологии.

Возрастные изменения функции щитовидной железы

В физиологических условиях в процессе старения организма происходят определенные сдвиги в тиреоидном статусе [3]. С возрастом секреция Т4 снижается, одновременно замедляются его метаболизм и клиренс; в итоге концентрация Т4 в сыворотке существенно не изменяется. У части людей преклонного возраста уровень Т3 постепенно снижается, однако имеются основания связывать это скорее с развитием различной нетиреоидной патологии (синдром низкого Т3), чем с гипофункцией ЩЖ. И лишь в старческом возрасте уровень Т3 закономерно снижается, вероятно, вследствие торможения периферической конверсии йодтиронинов. Описанные изменения, вопреки ожиданиям, не сопровождаются увеличением содержания ТТГ; более того, наблюдается даже противоположная тенденция, хотя средний уровень ТТГ не выходит за пределы референтного диапазона.

Таким образом, стандартные критерии функционального состояния ЩЖ, на которые опираются практикующие врачи, следует считать такими же информативными и у людей пожилого возраста [16].

Синдром гипотиреоза

Манифестный гипотиреоз у пожилых людей отмечается значительно чаще, чем у лиц среднего возраста (по разным оценкам, от 2 до 7 %). Частота субклинического гипотиреоза значительно выше, особенно у женщин (до 14–17 %) [15, 36–38, 52]. В возрастной группе старше 74 лет суммарная частота гипофункции ЩЖ достигает 21 % среди женщин и 16 % среди мужчин [33].

Этиология. Гипотиреоз в пожилом возрасте почти всегда квалифицируется как первичный. Центральный гипотиреоз встречается исключительно редко, лишь на фоне явной патологии гипофиза или гипоталамуса. Основной причиной гипотиреоза считается хронический аутоиммунный тиреоидит, причем у данной возрастной категории четко доминирует атрофическая форма. Несколько меньшую роль играют перенесенные оперативные вмешательства на ЩЖ, радиойодтерапия или внешнее облучение участка шеи, применение антитиреоидных лекарственных средств. Определенное значение придают хронической йодной недостаточности, влиянию йодосодержащих медикаментов или лития.

Клиническая картина у части больных остается нераспознанной, поскольку развивается в течение продолжительного времени, ее бывает тяжело отличить от обычных признаков старения [1, 20, 34, 37, 52]. Анализ литературы и собственные наблюдения дают возможность выделить ряд более или менее характерных симптомов (табл. 1), большинство из которых сами по себе неспецифичны. К тому же именно в пожилом возрасте зачастую встречаются атипичные клинические формы гипотиреоза, такие как: отечная, сердечно-сосудистая (с преобладанием ишемии, гипертензии или гидроперикарда), миопатическая, депрессивная, костно-суставная, анемическая, с преобладанием ожирения Известно также, что гипотиреоидная кома как финальная стадия тяжелого некомпенсированного гипотиреоза возникает главным образом у лиц преклонного возраста в холодное время года. Из других факторов этому способствует недостаточный уровень социальной поддержки, наличие сопутствующих заболеваний и склонность к употреблению седативных и снотворных лекарств.

Гипотиреоз, особенно аутоиммунного генеза, нередко сочетается с другими патологическими состояниями. У пациентов преклонного возраста в роли ассоциированных заболеваний преимущественно выступают пернициозная анемия, ревматоидный артрит, болезнь Аддисона, витилиго [46].

Нарушения липидного метаболизма являются закономерными при гипотиреозе, причем не только манифестном. Установлено, что даже латентная гипофункция ЩЖ в сравнении с эутиреозом чаще сопровождается повышением концентраций общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности и аполипопротеина В, которые обычно нормализуются под влиянием терапии левотироксином [8, 15, 20, 28, 36]. Благодаря результатам Роттердамского исследования сегодня субклинический гипотиреоз расценивают как независимый фактор риска развития атеросклероза и инфаркта миокарда у женщин пожилого возраста [42]. Гиперхолестеринемия на фоне гипотиреоза не поддается диетотерапии и лечению статинами, зато эффективно корригируется препаратами тиреоидных гормонов [8]. У больных с ИБС, ассоциированной со скрытым гипотиреозом, часто регистрируют признаки безболевой ишемии миокарда и значительное повышение диастолического артериального давления [20]. Существуют указания на то, что субклинический гипотиреоз повышает риск развития застойной сердечной недостаточности [38].

Как манифестный, так и латентный гипотиреоз нередко сопровождается психопатологическими сдвигами, прежде всего со стороны эмоциональной сферы. Это в очередной раз подтвердили бразильские исследователи, которые в группе пациентов с гипотиреозом без сопутствующей соматической патологии диагностировали депрессию в 9,7 % случаев, причем в половине из них гипотиреоз квалифицировали как субклинический [35].

Оценить последствия легкой тиреоидной недостаточности для организма конкретного пациента довольно тяжело. Иногда это удается сделать лишь ретроспективно, ex juvantibus, если выясняется, что заместительная терапия привела к нормализации липидного спектра крови, улучшению функции левого желудочка, общего самочувствия, показателей психометрических тестов и моторики органов пищеварения, в частности к устранению изнуряющих запоров. Однако до сих пор не установлено, существенно ли лечение гипотиреоза влияет на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей [3].

Диагностика гипотиреоза в пожилом возрасте, учитывая особенности клинического течения, не всегда является простой. Дополнительные трудности связаны с тем, что около 15 % эутиреоидных лиц имеют те или иные признаки, характерные для гипофункции ЩЖ; это иногда становится основанием для назначения заместительной терапии, несмотря на нормальный уровень ТТГ [38]. Поскольку гипотиреоз практически всегда является первичным, самым надежным критерием его диагностики служит повышенная концентрация ТТГ. Содержание fТ4 (Т4), даже в случае существенного для данного индивидуума снижения, все же может оставаться в границах «популяционной нормы». Если у пациента имеется полиорганная патология, особенно в условиях полипрагмазии (что часто случается в геронтологии), следует учитывать возможные влияния на лабораторные показатели как самих нетиреоидных заболеваний, так и лекарственных средств [16]. Аутоиммунный тиреоидит преимущественно сопровождается положительными титрами антител к ТПО и/или ТГ, тем не менее, уровень этих антител ни в коем случае не свидетельствует о тяжести заболевания, в частности гипотиреоза, и мало помогает в контроле за его течением. Сонографическая картина зависит от причины гипотиреоза, например, при атрофической форме тиреоидита объем ЩЖ значительно уменьшен.

Существуют весомые аргументы в пользу целесообразности скрининга гипотиреоза среди лиц старше 60 лет: высокая распространенность гипофункции ЩЖ у данного контингента населения; нечеткость и неспецифичность клинических проявлений, что часто требует проведения дифференциальной диагностики; надежное распознавание на основании определения только ТТГ; доступность и эффективность лекарственных средств для заместительной терапии [3, 20, 28].

Лечение гипотиреоза в пожилом возрасте считается обязательным при условии, если уровень ТТГ превышает 10 мМЕ/л. Целью лечения является ликвидация любых симптомов, нормализация содержания ТТГ и предупреждение осложнений гипотиреоза, а препаратом выбора — левотироксин натрия.

В случае если уровень ТТГ находится в пределах 5–10 мМЕ/л (как правило, речь идет о субклиническом гипотиреозе), целесообразность фармакотерапии является предметом дискуссии. Литература последних лет отображает широкий спектр взглядов и содержит контраверсионные оценки данной ситуации. Тем более это касается пациентов преклонного возраста, лечение которых связано с более высоким риском, чем у молодых. Лишь у части из них имеются реальные признаки гипотиреоза, а среди тех, у кого отсутствуют симптомы, концентрация ТТГ в сыворотке или остается стабильной, или с течением времени возрастает до уровня явного гипотиреоза [37, 52]. Мы рекомендуем заместительную терапию латентного гипотиреоза у старших пациентов в следующих случаях: верифицированный аутоиммунный тиреоидит или высокий титр антител к ТПО (МА); после перенесенной резекции ЩЖ, радиойодтерапии или дистанционной лучевой терапии по поводу опухолей головы/шеи; при наличии дислипидемии или аффективных расстройств (депрессивные состояния) [15].

Принципы заместительной терапии. Общепризнано, что пациентам пожилого возраста в целом требуются более низкие дозы левотироксина, чем молодым (в среднем на 30 %); при этом следует строго придерживаться принципа «титрование дозы». Чаще всего сначала назначают 25 мкг/сутки, а при наличии стенокардии или перенесенного инфаркта миокарда — 12,5 мкг/сутки. Минимальный интервал до очередного повышения дозы должен составлять 4–6 недель, под контролем ТТГ. Средняя расчетная доза — 0,9–1,0 мкг/кг/сутки. При возникновении или обострении сердечно-сосудистых симптомов следует, во-первых, отказаться от полной заместительной дозы левотироксина, оставляя уровень ТТГ несколько повышенным (все же желательно, чтобы он не превышал 10 мМЕ/л) [22, 25], а во-вторых, осуществлять адекватную кардиопротекцию с помощью нитратов, селективных β-адреноблокаторов, препаратов метаболического действия [9].

У пациентов старшей возрастной группы никогда не следует добиваться быстрой компенсации функционального состояния ЩЖ. При необходимости лечение заболеваний сердца (в том числе ангиопластику и аортокоронарное шунтирование) можно осуществлять даже при манифестном гипотиреозе, который существенно не влияет на результаты анестезии и операции [22].

При правильном проведении заместительной терапии ее потенциальные побочные эффекты проявляются довольно редко. Вместе с тем риск нежелательных эффектов, особенно на сердечно-сосудистую систему и костную ткань, существенно возрастает в случае передозировки препарата. Это требует тщательного контроля за процессом лечения, особенно у старших пациентов, поскольку они склонны к нарушениям схемы приема лекарств.

Решение перечисленных задач существенно упростилось с момента появления на фармацевтическом рынке Украины оригинального препарата Эутирокс® компании Nycomed; доступность широкого спектра дозировок обеспечивает подбор оптимальной готовой дозы каждому больному на любом этапе терапии. Это имеет весомое значение для людей преклонного возраста и улучшает их приверженность к лечению.

Синдром тиреотоксикоза

Распространенность тиреотоксикоза среди лиц пожилого возраста составляет около 2 % [37], что существенно ниже, чем гипотиреоза. По данным итальянских исследователей, частота субклинического гипертиреоза в возрасте старше 75 лет может достигать 15 % [38].

Этиология. Основной причиной тиреотоксикоза в пожилом возрасте большинство авторов считает функциональную автономию ЩЖ, которая патогенетически связана с хроническим йодным дефицитом. По большей части речь идет о ее мультифокальном варианте (многоузловой токсический зоб), реже — об унифокальном (токсическая аденома) или диссеминированном [14, 30, 34, 44, 52]. Другой важной причиной (а в регионах с достаточным йодным обеспечением — главной) является диффузный токсический зоб. Реже синдром тиреотоксикоза возникает на фоне тиреоидита (как правило, подострого гранулематозного или лимфоцитарного). Отдельно выделяют ятрогенный тиреотоксикоз, обусловленный весьма высокими дозами тиреоидных гормонов при проведении заместительной или (чаще) супрессивной терапии или влиянием йодосодержащих лекарственных средств (амиодарон, рентгеноконтрастные препараты и т.п.).

Клиническая картина. Подобно гипотиреозу, тиреотоксикоз у пожилых людей часто лишен выраженных проявлений, типичных для молодых пациентов, нередко протекает мало- или моносимптомно и вдобавок часто сочетается с разнообразными болезнями других органов и систем [1, 3, 21, 31, 37, 38, 52]. Характерные симптомы и особенности течения тиреотоксикоза в данной возрастной группе обобщены в табл. 2.

Коротко остановимся на кардиальных проявлениях тиреотоксикоза. У старших пациентов нарушения ритма, в частности мерцание предсердий, наблюдаются значительно чаще, чем у молодых, достигая после 60 лет 25–67 %, большей частью у мужчин и при изолированном Т3-гипертиреозе [9]. В случае сочетания с ИБС тиреотоксикоз может провоцировать развитие синдрома слабости синусового узла, который характеризуется брадикардией и пароксизмами мерцательной аритмии или суправентрикулярной тахикардии. Несмотря на то что инфаркт миокарда у больных с гиперфункцией ЩЖ случается довольно редко, описанные в литературе случаи касаются главным образом старшей возрастной категории. В основе развития сердечной недостаточности при гипертиреозе могут лежать различные патофизиологические механизмы [22]. Практикующему врачу важно знать, что в преклонном возрасте сердечная недостаточность (преимущественно по правожелудочковому типу) иногда бывает единственным клиническим признаком тиреотоксикоза.

Среди ассоциированных заболеваний у данного контингента пациентов чаще всего выявляют атеросклероз/ИБС, гипертоническую болезнь, сахарный диабет, злокачественные опухоли, пернициозную анемию, ревматоидный артрит [43].

Заслуживают внимания клинико-метаболические аспекты скрытого гипертиреоза. Последний нередко проявляется нарушениями сердечного ритма: мерцанием предсердий, реже — пароксизмальной тахикардией, а также недостаточностью кровообращения [3, 21, 22, 50]. После ИБС именно гипертиреоз (в том числе латентный) является одной из основных причин возникновения абсолютной сердечной аритмии; это было доказано, в частности, в рамках авторитетного Фремингемского исследования [36]. Вследствие аритмии на фоне гипертиреоза у 10 % больных возникают тромбоэмболические осложнения. Следует отметить, что тиреогенные нарушения сердечного ритма часто рефрактерны к стандартной антиаритмической терапии, зато хорошо реагируют на лечение тиреостатиками.

Другой интересный аспект состоит в изучении взаимосвязи между скрытым гипертиреозом и нервно-психическими расстройствами, качественно не отличающимися от тех, которые сопровождают манифестный гипертиреоз (беспокойство, нарушение памяти, внимания и реакции, когнитивная дезорганизация, апатия) [15, 36]. Более того, появились основания расценивать субклиническую гиперфункцию ЩЖ как один из факторов риска возникновения деменции [47]. Много работ посвящено остеопорозу, особенно это касается женщин в постменопаузальном периоде [3, 50]. С учетом приведенных данных становится понятным, почему даже латентный гипертиреоз повышает риск смерти пожилых людей [44].

Отдельно следует затронуть проблему применения амиодарона в кардиологической практике, учитывая распространенность аритмий у лиц преклонного возраста. Вопреки тому, что амиодарон считается эффективным антиаритмическим средством, у эндокринологического сообщества есть определенные предостережения относительно него. Доказано, что амиодарон способен индуцировать многочисленные нарушения со стороны ЩЖ — тиреотоксикоз І или ІІ типа (отличаются по патогенезу и подходу к лечению), а также гипотиреоз [3, 22, 44]. По крайней мере всем пациентам, которым показано продолжительное лечение амиодароном, необходимо обследование ЩЖ как перед началом терапии, так и в процессе ее проведения. В случае индукции тиреотоксикоза препарат следует отменить, в случае развития гипотиреоза лечение при необходимости может продолжаться; в обеих ситуациях необходима коррекция со стороны эндокринолога. Вместе с тем некоторые авторитетные исследователи широко практикуют использование амиодарона даже у пациентов пожилого возраста с сочетанной кардиальной и тиреоидной патологией [9].

Диагностика. Своеобразность клинической картины тиреотоксикоза в преклонном возрасте предопределяет частые ошибки в его распознавании. Прицельное изучение этого вопроса продемонстрировало типичные ошибочные диагнозы у таких пациентов: ИБС, сердечная недостаточность, кахексия, церебральный склероз, нарушение мозгового кровообращения, рак желудка или толстой кишки, депрессия, деменция, стеноз пилорического отдела желудка, остеопороз [43].

При анализе анамнестических и объективных клинических данных врач любой специальности не должен оставлять без внимания такие факты: заболевания ЩЖ у родственников больного, продолжительное существование зоба, эпизоды фибрилляции предсердий, значительная потеря массы тела, остеопения, застойная сердечная недостаточность (без установленной причины), а также прием йодосодержащих лекарств.

Что касается стандартного алгоритма функциональной диагностики, следует указать, что уровень Т4 в сыворотке пожилых людей сам по себе считается недостаточно надежным диагностическим критерием [31]. С одной стороны, он иногда повышается на фоне других заболеваний при отсутствии гипертиреоза, с другой — может не превышать границу нормы даже при очевидном гипертиреозе. Внедрение в клиническую практику сверхчувствительных методов определения ТТГ значительно расширило возможности распознавания гиперфункции ЩЖ. Содержание ТТГ свыше 0,1 мМЕ/л дает основание исключить диагноз гипертиреоза, поскольку такие случаи почти не отмечаются. Вместе с тем самого факта установления низкого уровня ТТГ (< 0,10–0,05 мМЕ/л) недостаточно для верификации диагноза. Последний должен быть подтвержден повышением концентрации fТ4 (Т4) или Т3 или наличием хотя бы некоторых клинических признаков (наиболее часто — нарушений сердечного ритма) [16].

Другие методы обследования используются в соответствии с общепринятыми подходами. Следует отметить, что количественная сцинтиграфия по сей день остается единственным методом, который дает возможность корректно подтвердить или отвергнуть наличие функциональной автономии ЩЖ [14, 57].

Лечение. Основные лечебные подходы при манифестном гипертиреозе хорошо известны. Начинают обычно с медикаментозной терапии, которая дает возможность сравнительно быстро достичь эутиреоидного состояния и улучшить самочувствие пациентов. Режим тиреостатической терапии корригируют в соответствии с динамикой клинических и лабораторных параметров. Учитывая сравнительно более высокую токсичность антитиреоидных препаратов у лиц преклонного возраста, а также современные тенденции фармакотерапии гипертиреоза, преимущество отдают применению низких или средних доз этих средств [1, 17, 21]. Тем не менее продолжительное применение тиреостатиков нежелательно ввиду недостаточной эффективности предупреждения рецидивов и частого нарушения пациентами режима лечения [56].

До недавнего времени для широкой врачебной практики в Украине были доступны лишь генерические препараты тиамазола (мерказолил, метизол). Теперь отечественные эндокринологи имеют возможность назначать оригинальный препарат Тирозол®, который успешно зарекомендовал себя во многих странах мира. Появление в скором времени новой таблетированной формы Тирозола® с содержанием действующего вещества 10 мг даст возможность оптимизировать тиреостатическую терапию прежде всего у тех больных, которым требуются средние или высокие дозы тиамазола.

После компенсации состояния больного возникает вопрос о радикальном лечении. По крайней мере оно считается обязательным, если гипертиреоз вызван функциональной автономией ЩЖ. Выбор метода радикального лече-  ния — вопрос дискуссионный. В США, а также в ряде стран Европы преимущество отдают радиойодтерапии, которую считают эффективной, безопасной и более дешевой, чем хирургическое вмешательство [6, 14, 37, 52]. Однако надо учитывать необходимость изоляции пациентов на период от 1 до 3 недель (что не всегда приемлемо для данного контингента), а также развитие у большинства из них пострадиационного гипотиреоза, который следует своевременно диагностировать и корригировать.

Большой зоб с компрессионными осложнениями или «холодные» узлы являются показаниями к оперативному лечению, несмотря на возраст, хотя общий операционный риск у пациентов преклонного возраста несколько выше. В Украине традиционно отдают предпочтение хирургическому методу, который дает возможность быстро ликвидировать не только проявления тиреотоксикоза, но и (в случае необходимости) сопутствующие тиреопатии. Учитывая мультифокальный, по большей части двусторонний характер поражения, частое сочетание токсического зоба с тиреоидитом Хашимото, доброкачественными и злокачественными опухолями ЩЖ, у таких больных наиболее целесообразно осуществлять тиреоидэктомию [19].

Главный принцип выбора метода радикального лечения тиреотоксикоза, по мнению J. Herrmann [43], можно сформулировать так: «Чем больше зоб и младше пациент — тем быстрее операция, чем меньше зоб и старше пациент — тем лучше радиойодтерапия».

При латентном гипертиреозе показания к лечению, в том числе радикальному, возникают лишь при наличии клинически значимых проявлений, а именно: фибрилляции предсердий, прогрессирующей потери костной массы, психических нарушений [15, 36, 50, 57]. В других случаях рекомендуют наблюдение с периодическим контролем тиреоидной функции.

Простой (нетоксический) зоб

Эпидемиология. В йододефицитных регионах из-за отсутствия адекватных профилактических мероприятий частота диффузного зоба нарастает с возрастом. Это коррелирует со сниженным алиментарным потреблением йода населением старшей возрастной группы [41, 44]. Особого внимания заслуживают узловые формы зоба, которые могут быть выявлены пальпаторно по крайней мере у 7 %, а сонографически — у 40–50 % лиц преклонного возраста, преимущественно женщин (≈ 4 : 1) [4, 18, 26]. Ежегодный прирост заболеваемости узловым зобом составляет в молодом возрасте около 0,1 %, а в пожилом достигает 2 % [5]. Такая высокая распространенность узловой тиреоидной патологии по данным УЗИ неоднократно подтверждена результатами прицельных морфологических исследований на материале аутопсий. К примеру, в швейцарском кантоне Thurgau при исследовании ЩЖ умерших, которые большую часть жизни находились в условиях йодного дефицита, установлено, что частота зоба в возрасте 30 лет составляет 20 %, 70 лет — 30 %, 90 лет — 64 % [39]. При этом наиболее частой находкой (39 % обследованных) был узловой зоб.

Морфология. Клиническому понятию «узловой зоб» с точки зрения морфолога наиболее часто (60–90 %) соответствует коллоидный (в разной степени пролиферирующий, аденоматозный) зоб, который по большей части выступает как многоузловой [7, 25, 26, 30]. Главной чертой полинодозных изменений является их гетерогенность, которая с течением времени углубляется. При многолетнем существовании зоба в нем возникают многочисленные дегенеративные изменения: участки некроза, кровоизлияния, фиброз, гиалиноз, образование кист и кальцинатов. Кроме этого, в тиреоцитах отдельных узлов нередко случаются соматические мутации, которые предопределяют стойкую активацию ТТГ-рецептора, что лежит в основе формирования функциональной автономии ЩЖ [14]. Реже узловое образование представляет собой аденому (обычно фолликулярного строения), кисту (простую или смешанную) или раковую опухоль. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев узловая трансформация в преклонном возрасте имеет доброкачественный характер.

Лечебная тактика. Принципы диагностики структурных, в частности очаговых, изменений ЩЖ в старших возрастных группах не отличаются от общепринятых, вместе с тем тактика ведения пациентов имеет свои особенности. Дело в том, что возможности медикаментозного лечения существенно ограничены по нескольким причинам.

Во-первых, терапия препаратами йода, которая широко используется у молодых пациентов, считается малопригодной для лиц преклонного возраста из-за риска развития йодоиндуцированного тиреотоксикоза [20, 34, 44, 52]. Последний в соответствии с современными представлениями рассматривается как проявление декомпенсации функциональной автономии ЩЖ. Другого мнения придерживаются О.М. Приступюк и соавт. [24], которые не только практикуют у пациентов преклонного возраста терапию нетоксического зоба йодидами, но и считают такое лечение более безопасным по сравнению с применением левотироксина.

Во-вторых, активное применение препаратов тиреоидных гормонов в супрессивных дозах способно сравнительно легко вызвать у пожилых пациентов ряд побочных эффектов и даже представлять серьезную опасность при наличии кардиальной патологии и/или остеопороза [18, 27]. В случае нераспознанной функциональной автономии такое «лечение» становится толчком к манифестации или усилению признаков тиреотоксикоза. Отдельные приверженцы терапии левотироксином все же обращают внимание на проблемы в ее осуществлении (ухудшение течения ИБС, невозможность полной супрессии ТТГ), отмечая при этом положительную динамику объема ЩЖ, но не узлов [49].

В-третьих, клиническая практика свидетельствует о вообще низкой эффективности приведенных фармакотерапевтических подходов, особенно при узловом зобе, а также в случае продолжительного существования зоба гетерогенной структуры со значительными участками регрессивных изменений [7, 26, 30, 52, 55].

С учетом указанных обстоятельств мы, как и большинство авторов, считаем оптимальной врачебной тактикой у значительной части пациентов пожилого возраста (при отсутствии объективных признаков злокачественного процесса и соответствующих факторов риска, компрессионных симптомов, отклонений функциональных параметров) динамическое наблюдение. Тем более это касается случайно выявленных во время УЗИ очаговых образований до 10 мм.

Если возникают соответствующие показания к оперативному лечению, то возраст больного сейчас не считается лимитирующим фактором для его осуществления, а частота послеоперационных осложнений, включая смертность, в специализированных клиниках существенно не отличается в разных возрастных группах [32, 51]. Подход к определению объема вмешательства индивидуальный, однако общая тенденция состоит в том, что у пожилых пациентов наиболее часто выполняют тиреоидэктомию [7, 26, 32]. Это не удивительно, если принимать во внимание описанные выше клинико-морфологические особенности зоба. Органосохраняющие операции считаются неоправданными с патогенетической точки зрения, по крайней мере в случае патологически измененных обеих долей ЩЖ, и вдобавок всегда существует угроза рецидива. При загрудинном зобе, который наиболее часто диагностируют у пациентов пожилого возраста, оперативное лечение не имеет альтернативы, является высокоэффективным и безопасным [54]. Понятно, что все оперированные пациенты должны пожизненно находиться под наблюдением эндокринолога, главная задача которого — поддержка эутиреоидного состояния.

Отдельные исследователи делятся успешным опытом склерозирующей терапии этанолом доброкачественных образований ЩЖ у лиц преклонного возраста, которая дает возможность достичь уменьшения объема узлов в среднем на 25–40 % и даже ликвидировать компрессионные симптомы при больших размерах зоба [2]. Однако в редакционном комментарии к указанной статье оптимизм авторов не разделяется.

Терапевтическое применение радиоактивного йода при нетоксическом зобе способно в определенной мере стать альтернативой хирургическому лечению [7, 18, 52]. Несмотря на то что данный подход практикуют в некоторых странах (США, Германия, Дания), он во многом противоречив и едва ли получит широкое признание.

Рак щитовидной железы

Из всех злокачественных новообразований рак ЩЖ  является опухолью во многих отношениях довольно своеобразной. Эта своеобразность легко прослеживается, если проанализировать возрастные аспекты данной патологии.

Эпидемиология. Как было указано, частота узлового зоба у лиц преклонного возраста резко возрастает, прежде всего в йододефицитных регионах. Распространенность рака среди узловых образований ЩЖ составляет 2–6 % и существенно не зависит от йодного обеспечения [7, 55]. Таким образом, лишь незначительная часть узлов (особенно в эндемических регионах) оказываются злокачественными. При этом нередко речь идет о папиллярной микрокарциноме, наибольшее количество случаев которой приходится на возрастной период от 40 до 70 лет [13].

С другой стороны, в случае пальпаторно выявленного одиночного узла вероятность рака ЩЖ самая высокая в двух возрастных категориях: до 15 лет и после 60 лет. Скажем, для мужчин старше 60 лет онкологический риск в 4 раза выше, чем для женщин среднего возраста [5].

Большое значение имеет тот факт, что с возрастом значительно изменяется соотношение основных гистологических форм рака ЩЖ, что в целом ухудшает прогноз при опухолях этой локализации [34, 37, 45, 53]. Удельный вес папиллярного рака, который наиболее часто наблюдается в молодом возрасте, уменьшается; вместе с тем несколько возрастает относительное количество случаев фолликулярного (в частности, гюртлеклеточного варианта) и медуллярного (спорадического) рака. Однако самым драматичным является тот факт, что «любимый» возраст манифестации анапластического рака ЩЖ — одной из наиболее агрессивных опухолей человека — приходится на 6–7-ю декады жизни.

Клиника. Злокачественные опухоли ЩЖ у пациентов старше 60 лет характеризуются выраженными локально-инвазивными свойствами. Свидетельством этого являются большие размеры новообразования (свыше 4 см у 42,2 % больных), экстратиреоидное распространение (53,8 %), трахеогортанная инвазия (28,9 %) [10]. Вместе с тем метастатический вариант папиллярного рака для пожилого возраста не характерен [4, 13]. В случае лимфогенного метастазирования в отличие от молодых пациентов по большей части поражается лишь одна группа регионарных лимфатических узлов. Что касается гематогенных метастазов, которые являются основной причиной смерти от дифференцированного рака ЩЖ, то они чаще наблюдаются при фолликулярных опухолях, особенно из клеток Гюртля — Ашкенази, и у пациентов старше 40–45 лет.

Развитие анапластического рака ЩЖ происходит бурно, в течение нескольких недель или месяцев, сопровождается быстрым увеличением объема железы и выраженными компрессионными симптомами. У большинства больных на момент обследования имеются регионарные и/или отдаленные метастазы [12]. Таким образом, распознавание этой формы рака на основании лишь клинических признаков чаще всего не составляет трудностей, тем не менее морфологическое подтверждение диагноза (как и в других случаях) является обязательным. Следует заметить, что иногда анапластический рак способен имитировать подострый тиреоидит.

Интересным с теоретических позиций и важным для клинической практики является вопрос первично-множественных опухолей, одна из которых локализуется в ЩЖ. В контексте данной статьи речь идет не о хорошо изученном синдроме МЭН ІІ типа, а о других вариантах полинеоплазий, частота которых нарастает с возрастом. При этом у женщин в постменопаузальном периоде наиболее часто встречается сочетание дифференцированного рака ЩЖ и опухолей репродуктивной системы (молочной железы, эндометрия, яичников), что наводит на мысль об общих механизмах канцерогенеза гормонозависимых новообразований [4]. Другой характерный пример — возникновение рака ЩЖ через 5–30 лет после лучевой терапии различных опухолей головы/шеи или молочной железы. Проблемы адекватного лечения полинеоплазий в значительной мере обусловлены запоздалой диагностикой, ведь клинические проявления новой опухоли обычно воспринимаются как прогрессирование предшествующей.

Прогноз. Возраст считается одним из ключевых прогностических факторов при дифференцированном раке ЩЖ. Это четко отображено в последних редакциях клинической классификации опухолей по системе TNM (1997, 2002), в которой возраст 45 лет определен как граница, которая разделяет группы пациентов низкого и высокого риска прогрессирования болезни. Действительно, многочисленными исследованиями установлено, что смертность от рака ЩЖ значительно выше после 40 лет и прогрессивно возрастает, достигая драматических показателей после 60 лет [1, 5, 12, 29, 37]. Тогда же регистрируют самую высокую частоту рецидивов, причем рецидивы после начала лечения возникают раньше, а интервал между выявлением рецидива и смертью короче [10]. Относительный риск смерти 55-летнего пациента в сравнении с 35-летним в 7 раз выше при папиллярном раке и в 2 раза — при фолликулярном [53]. С другой стороны, клиническое и прогностическое значение папиллярной микрокарциномы до конца не выяснено. Вряд ли микрорак способен существенно повлиять на прогноз у лиц преклонного возраста, даже при отсутствии активного лечения [38]. Однако возникли определенные сомнения относительно прогностической ценности TNM-классификации, в частности возрастного критерия [5]. Не последнюю роль здесь сыграл опыт изучения «чернобыльского» рака ЩЖ у детей, ведь, как известно, биологическое поведение этих опухолей оказалось довольно агрессивным.

Данные литературы подтверждают, что возраст пациента имеет значительное влияние и на прогноз медуллярной карциномы ЩЖ [40]. В одном из исследований с применением мультивариантного анализа продемонстрирована достоверная (р < 0,0002) разница в 10-летней выживаемости групп пациентов до 40 и после 40 лет [53]. Результаты лечения анапластического рака ЩЖ, как свидетельствует клиническая практика, неутешительны. Поэтому прогноз при данной морфологической форме опухолей неблагоприятный; при этом другие факторы (включая характер лечения) не играют важной роли.

Супрессивная терапия левотироксином часто ставит клинициста перед дилеммой. С одной стороны, в соответствии с современными стандартами гормонотерапия является обязательным компонентом комплексного лечения дифференцированного рака ЩЖ, поскольку достоверно улучшает отдаленные результаты. С другой стороны, следует иметь в виду, что стойкое угнетение секреции ТТГ достигается путем применения сравнительно больших (по сути, сверхфизиологических) доз левотироксина, несколько отличающихся в разных возрастных группах. Средняя расчетная доза препарата для пациентов до 40 лет составляет 2,8 мкг/кг/сутки, от 40 до 60 лет — 2,6 мкг/кг/сутки, свыше 60 лет — 2,4 мкг/кг/сутки [27]. Поэтому супрессивная терапия закономерно ассоциируется с повышенным риском нежелательных эффектов, тем более у лиц преклонного возраста. Речь идет прежде всего о побочных влияниях на сердечно-сосудистую и костную системы; этих вопросов мы уже частично касались выше.

С помощью инструментальных методов обследования в группе больных, которые получали супрессивные дозы левотироксина, констатированы значительное увеличение частоты сердечных сокращений и аритмий (в частности, предсердных экстрасистол), признаки гипертрофии левого желудочка; при этом 60 % пациентов жаловались на ощущение сердцебиения [12]. Интересно, что в отдельных исследованиях продемонстрирована выраженная тенденция к нормализации эхокардиографических и эргометаболических параметров после редукции дозы левотироксина [23]. Неудивительно, что в реальной клинической практике указанные побочные эффекты супрессивной терапии нередко становятся основанием для существенного снижения дозы препарата или даже прекращения лечения, хотя более обоснованной является тактика продолжительной кардиопротекции, прежде всего с помощью селективных β-адреноблокаторов, которую рекомендуют некоторые авторы [3]. Мы с этой целью широко используем бисопролол (Конкор®) в средней суточной дозе 5 мг; это дает возможность большинству пациентов продолжать терапию адекватными дозами левотироксина. Вместе с тем мы, безусловно, согласны с общепринятым мнением, что супрессивная терапия у лиц пожилого возраста требует особой осторожности, в частности применения минимальных супрессивных доз препарата.

Выводы исследователей о влиянии супрессивной терапии на костный метаболизм несколько различаются. Все же результаты нескольких метаанализов убеждают в том, что на фоне такого лечения у женщин в постменопаузальном периоде наблюдается значительная потеря костной массы во всех частях скелета в отличие от женщин репродуктивного возраста [23]. На сегодняшний день не существует весомых доказательств влияния продолжительной ТТГ-супрессии на редукцию костной массы у мужчин. Минимизация данного побочного эффекта у пациенток в постменопаузальном периоде может быть достигнута с помощью эстрогенсодержащих препаратов или биcфосфонатов.

К нежелательным эффектам супрессивной терапии относят также нарушение углеводного обмена. Как антагонист инсулина, левотироксин способствует развитию гипергликемии, которая требует коррекции доз сахароснижающих препаратов у больных сахарным диабетом.

В итоге, не ставя под сомнение целесообразность ТТГ-супрессивной терапии при дифференцированном раке ЩЖ, следует учитывать повышенный риск ее побочных эффектов у пациентов пожилого возраста. Основные пути решения этой терапевтической проблемы следующие:

1. Применение наиболее низких супрессивных доз левотироксина, которых необходимо достигать постепенно.

2. Активная фармакопрофилактика и фармакокоррекция прогнозируемых нежелательных эффектов гормонального лечения.

3. Разработка модифицированных вариантов супрессивной терапии. Например, заслуживает внимания опыт использования комбинации физиологических доз левотироксина (1,6–1,8 мкг/кг/сутки) и одного из метаболитов Т3 — тиратрикола (700–1400 мг/сутки), который обладает слабой периферической активностью [11], а также длительно действующего аналога соматостатина — октреотида [48].

Выводы

Заболевания ЩЖ в пожилом возрасте отличаются значительной распространенностью, частым сочетанием с другой эндокринной и неэндокринной патологией, значительными особенностями клинического течения, диагностики и лечения. Приведенные данные призваны привлечь внимание врачей к междисциплинарному значению этой важной проблемы. Вместе с тем ряд терапевтических аспектов (касающихся субклинической тиреоидной дисфункции, нетоксического зоба, супрессивной гормонотерапии) остаются контраверсионными и требуют дальнейших исследований.

Список литературы / References

1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство. — М.: Медицина, 2002. — 752 с.

2. Барсуков О.М., Самодурова М.Ю. Склерозуюча терапія етанолом доброякісних утворень щитоподібної залози в осіб похилого віку // Клін. ендокринол. та ендокринна хірургія. — 2005. — № 2 (11). — С. 63-66.

3. Болезни щитовидной железы: Пер. с англ. / Под ред. Л.И. Бравермана. — М.: Медицина, 2000. — 432 c.

4. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. — СПб: Питер, 2001. — 416 с.

5. Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С., Гарбузов П.И., Фадеев В.В. Рак щитовидной железы // Пробл. эндокринол. — 2005. — Т. 51, № 4. — С. 43-52.

6. Данилова Л.И., Валуевич В.В. Радиойодтерапия доброкачественных заболеваний щитовидной железы // Пробл. эндокринол. — 2006. — Т. 52, № 2. — С. 43-47.

7. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба // Пробл. эндокринол. — 2005. — Т. 51, № 5. — С. 40-42.

8. Зелинский Б.А., Зелинская Н.Б. Гипотиреоз. — Винница: Континент-ПРИМ, 1998. — 116 с.

9. Зубкова С.Т., Тронько Н.Д. Сердце при эндокринных заболеваниях. — К.: БПВ, 2006. — 200 с.

10. Комісаренко І.В., Рибаков С.Й., Коваленко А.Є., Омельчук О.В. Рак щитоподібної залози у віковому аспекті // Клін. ендокринол. та ендокринна хірургія. — 2003. — № 4 (5). — С. 70-72.

11. Корпачев В.В., Ковальчук А.В. Супресивна терапія струмогенного ефекту тиреотропного гормону та перспективи використання тіратріколу (тріака) // Ендокринологія. — 2000. — Т. 5, № 1. — С. 93-108.

12. Ларін О.С., Черенько С.М., Горобейко М.Б. та ін. Діагностика, хірургічне та комбіноване лікування, моніторинг пацієнтів, хворих на рак щитоподібної залози: Метод. рекомендації. — К., 2004. — 44 с.

13. Лушников Е.Ф., Втюрин Б.М., Цыб А.Ф. Микрокарцинома щитовидной железы. — М.: Медицина, 2003. — 264 с.

14. Макар Р.Д. Функціональна автономія щитоподібної залози (патогенез, діагностика, лікування) // Міжнарод. ендокринол. журн. — 2007. — № 2. — С. 95-99.

15. Макар Р.Д., Макар О.Р. Нестача йоду та субклінічна тиреоїдна дисфункція // Клін. ендокринологія та ендокринна хірургія. — 2004. — № 2 (7). — С. 18-21.

16. Макар Р.Д., Сафонова О.В., Чернова Н.В. Функціональна діагностика в клінічній тиреоїдології: Посібник для лікарів. — Львів, 2006. — 64 с.

17. Натаров В.В., Цариковская Н.Г., Гринченко Т.С. Диагностика и лечение диффузного токсического зоба у лиц пожилого и старческого возраста: Метод. рекомендации. — К., 1990. — 20 с.

18. Новые рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба // Міжнарод. ендокринол. журн. — 2007. — № 3. — С. 39-44.

19. Павловський М.П., Сироїд О.М., Коломійцев В.І., Вовк В.І. Клініко-морфологічні паралелі у пацієнтів різних вікових груп, оперованих з приводу токсичного зоба // Клін. ендокринологія та ендокринна хірургія. — 2003. — № 3 (4). — С. 21-24.

20. Паньків В.І. Захворювання щитоподібної залози: Навчальний посібник. — Чернівці: БДМА, 2003. — 258 с.

21. Паньків В.І. Синдром тиреотоксикозу (етіологія, патогенез, діагностика, терапія) // Міжнарод. ендокринол. журн. — 2006. — № 4 (6). — С. 23-29.

22. Петунина Н.А. Особенности терапии заболеваний щитовидной железы у пациентов с кардиальной патологией // Міжнарод. ендокринол. журн. — 2006. — № 1 (3). — С. 69-74.

23. Пирс Э.Н., Брэйвермен Л.И. Клиническое применение тиреотропин-супрессивной терапии // Міжнарод. ендокринол. журн. — 2005. — № 2. — С. 22-28.

24. Приступюк О.М., Абу Аяш І., Приступюк М.О. Лікування нетоксичного зоба йодидами // Клін. ендокринологія та ендокринна хірургія. — 2007. — № 1 (18). — С. 75-77.

25. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ: Руководство для практикующих врачей / Под общей ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: Литтерра, 2006. — 1080 с.

26. Савран Е.В., Черенько С.М., Ларин А.С., Васько В.В. Терапевтическая тактика ведения больных с узловыми формами зоба: Метод. рекомендации. — К., 2000. —16 с.

27. Тронько Н.Д., Олейник В.А., Корпачев В.В. и др. Заместительная и супрессивная терапия тиреоидными гормонами при заболеваниях щитовидной железы // Ендокринологія. — 2001. — Т. 6, № 2. — С. 235-244.

28. Фадеев В.В. Современные концепции диагностики и лечения гипотиреоза у взрослых // Пробл. эндокринол. — 2004. — Т. 50, № 2. — С. 47-53.

29. Шах Дж.П. Органозберігаючий хірургічний підхід до лікування раку щитоподібної залози // Клін. ендокринологія та ендокринна хірургія. — 2003. — № 3 (4). — С. 81-82.

30. Шідловський В.О., Дейкало І.М., Шідловський О.В. Йодний дефіцит і йододефіцитні захворювання: Посібник для лікарів. — К., 2004. — 68 с.

31. Шідловський О.В., Голик І.В., Гулько Н.Я., Вербицька О.В. Особливості клініко-гормональної діагностики токсичного зоба у пацієнтів похилого і старечого віку // Ендокринологія. — 2007. — Т. 12 (додаток). — С. 322.

32. Bliss R., Patel N., Guinea A. et al. Age is no contraindication to thyroid surgery // Age and Aging. — 1999. — Vol. 28. — P. 363-366.

33. Canaris G.J., Manowitz N.R., Mayor G., Ridgway E.C. The Colorado thyroid disease prevalence study // Arch. Intern. Med. — 2000. — Vol. 160. — P. 526-534.

34. Choroby tarczycy / Pod red. S. Zgliczynskiego. — Wroclaw: Urban & Partner, 2003. — 232 s.

35. Chueire V.B., Silva E.T.B., Perotta E. et al. High serum TSH levels are associated with depression in the elderly // Arch. Gerontol. Geriatr. — 2003. — Vol. 36. — P. 281-288.

36. Duntas L.H. Subclinical thyroid disorders: The menace of the Trojan horse // J. Endocrinol. Invest. — 2003. — Vol. 26. — P. 472-480.

37. Endokrynologia ogolna i kliniczna / Pod red. F.S. Green-spana, D.G. Gardnera. — Lublin: CZELEJ, 2004. — 956 s.

38. Fadeyev V. Clinical aspects of thyroid disorders in the elderly // Thyroid Int. — 2007. — № 3. — P. 3-15.

39. Fleischmann A., Hardmeier T. Die autopisch normale Schilddruse: ein relativ seltener Befund // Schweiz. Med. Wochenschr. — 1999. — B. 129. — S. 873-882.

40. Fuchshuber P.R., Loree T.R., Hicks W.L. et al. Medullary carcinoma of the thyroid: Prognostic factors and treatment recommendations // Ann. Surg. Oncol. — 1998. — Vol. 5. — P. 81-86.

41. Gartner R., Manz F., Grossklaus R. Representative data of iodine intake and urinary excretion in Germany // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. — 2001. — Vol. 109. — P. 2-7.

42. Hak A.E., Pols H.A.P., Visser T.J. et al. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: The Rotterdam Study // Ann. Intern. Med. — 2000. — Vol. 132. — P. 270-278.

43. Herrmann J. Diagnostik und Therapie der Hyperthyreosen im hoheren Lebensalter // Schilddruse 1991: Therapie der Struma / Hrsg. von H.-D. Roher, B. Weinheimer. — Berlin; New York: Walter de Gruyter, 1992. — S. 475-480.

44. Herrmann J. Iod und Schilddrusenfunktion im Alter // Schilddruse 1997: Iod und Schilddruse / Hrsg. von Chr. Reiners, B. Weinheimer. — Berlin; New York: Walter de Gruyter, 1998. — S. 160-170.

45. Holzer S., Reiners C., Mann K. et al. (German Thyroid Cancer Group). Patterns of care for patients with primary differentiated carcinoma of the thyroid gland treated in Germany during 1996 // Cancer. — 2000. — Vol. 89. — P. 192-201.

46. Horster F.A. Hypothyreose im Alter: eine verkannte Krankheit? // Schilddruse 1991: Therapie der Struma / Hrsg. von H.-D. Roher, B. Weinheimer. — Berlin, New York: Walter de Gruyter, 1992. — S. 481-484.

47. Kalmijn S., Mehta K.M., Pols H.A.P. et al. Subclinical hyperthyroidism and the risk of dementia. The Rotterdam Study // Clin. Endocrinol. — 2000. — Vol. 53. — P. 733-737.

48. Maini C., Sciuto R., Tofani A. TSH suppression by octreotide in differentiated thyroid carcinoma // Clin. Endocrinol. — 1994. — Vol. 40. — P. 335-339.

49. Meller J., Wollmann B., Hufner M., Becker W. Effektivitat einer Strumatherapie mit L-Thyroxin bei uber vierzigjahrigen Patienten — eine retrospektive Studie // Schilddruse 1997: Iod und Schilddruse / Hrsg. von Chr. Reiners, B. Weinheimer. — Berlin; New York: Walter de Gruyter, 1998. — S. 97-102.

50. Pearce E.N., Braverman L.E. Subclinical hyperthyroidism // Thyroid Int. — 2001. — № 5. — P. 3-11.

51. Pomorski L., Pasieka Z., Cywinski J et al. Klinische Erfahrungen in der Strumachirurgie des hohen Lebensalters // Akt. Chir. — 1996. — B. 31. — S. 231-233.

52. Pfannenstiel P., Hotze L.-A., Saller B. Schilddrusenkrankheiten: Diagnose und Therapie. — Berlin: BMV, 1997. — 382 S.

53. Raue F., Moos A. Schilddrusentumoren im Alter // Schilddruse 1991: Therapie der Struma / Hrsg. von H.-D. Roher, B. Weinheimer. — Berlin, New York: Walter de Gruyter, 1992. — S. 485-491.

54. Rodriguez J.M., Hernandez Q., Soria T. et al. Substernal goiter: Clinical experience of 72 cases // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. — 1999. — Vol. 108. — P. 501-504.

55. Supit E., Peiris A.N. Cost-effective management of thyroid nodules and nodular thyroid goiters // Southern Med. J. — 2002. — Vol. 95. — P. 514-519.

56. Takats I.K., Szabolcs I., Foldes J. et al. Langzeit-Methimazol-Behandlung der autonomiebedingten Altershyperthyreose versus Radioiodtherapie // Schilddruse 1997: Iod und Schilddruse / Hrsg. von Chr. Reiners, B. Weinheimer. — Berlin; New York: Walter de Gruyter, 1998. — S. 194-197.

57. Tollin S.R., Fallon E.F., Mikhail M. et al. The utility of thyroid nuclear imaging and other studies in the detection and treatment of underlying thyroid abnormalities in patients with endogenous subclinical thyrotoxicosis // Clin. Nucl. Med. — 2000. — Vol. 25. — P. 341-347.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/3779

  • Дата: 31.01.2015, 04:57 |
  • Автор: Dprjones |
  • Заглянуло: 878 |
  • Высказались: (17) |