Новое на сайте: игры, обои

Сочетанный аортальный порок сердца — это одновременное наличие стеноза (сужения) устья (начальной части) аорты (самого крупного сосуда человеческого тела, отходящего от левого желудочка сердца) и недостаточности аортального клапана (неспособности аортального клапана препятствовать обратному движению крови из аорты в левый желудочек во время расслабления желудочков сердца вследствие неполного смыкания его створок).
Сочетанный аортальный порок сердца в большинстве случаев развивается вследствие ревматизма (системное, то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца).
Сочетанный аортальный порок сердца чаще встречается у мужчин, чем у женщин.   

Симптомы сочетанного аортального порока сердца

Сочетанный аортальный порок сердца проявляется симптомами стеноза устья (сужения начальной части) аорты (самого крупного сосуда человеческого тела, отходящего от левого желудочка сердца) и недостаточности аортального клапана (обратное движение крови из аорты в левый желудочек во время расслабления желудочков сердца).   
  • Жалобы могут отсутствовать в начале заболевания, так как повышенная нагрузка падает на левый желудочек – самую мощную часть сердца, способную длительно противостоять нарушениям кровотока.
  • Преобладают признаки того порока (аортального стеноза или недостаточности аортального клапана), который сильнее выражен.
  • Значительное преобладание одного из пороков (аортального стеноза или недостаточности аортального клапана)   может полностью скрывать признаки другого.
Проявления сочетанного аортального порока:
  • Ощущение усиленной пульсации  в области шеи, в голове, а также чувство сильных сердечных ударов, преимущественно в положении лежа. Эти ощущения связаны с поступлением в аорту при каждом сокращении желудочков большего объема крови, чем в норме, так как к обычной порции добавляется кровь, вернувшаяся через незакрытый аортальный клапан.
  • Боли за грудиной давящего и сжимающего характера появляются за счет нарушения кровотока по собственным артериям (сосудам, приносящим кровь к органу) сердца вследствие недостаточного поступления крови к собственным артериям сердца через суженную часть аорты, а также за счет наличия прямого и обратного движения крови через аорту.
  • Головокружение, эпизоды нарушения сознания возникают за счет нарушения кровотока по артериям головного мозга вследствие недостаточного поступления крови к артериям головного мозга через суженную часть аорты, а также за счет наличия прямого и обратного движения крови через аорту.
  • Ускоренное сердцебиение возникает как защитная реакция для уменьшения интервала между сокращениями желудочков сердца и, следовательно, уменьшения времени для обратного тока крови из аорты в левый желудочек.
  • Общая слабость и снижение работоспособности — связаны с нарушением распределения крови в организме.  

Формы

По преобладанию формы порока сердца выделяют:
  • сочетанный аортальный порок сердца с преобладанием аортального стеноза (сужения начальной части аорты – самого крупного сосуда человеческого тела, отходящего от левого желудочка сердца); 
  • сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности аортального клапана (обратное движение крови из аорты в левый желудочек во время расслабления желудочков сердца, вследствие неполного смыкания его створок.

Причины

Сочетанный аортальный  порок сердца всегда является только приобретенным (появляется в течение жизни пациента), а не врожденным (появляется до рождения) и может возникнуть по следующим причинам.
  • Ревматизм (системное (то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца) – самая частая причина сочетанного аортального порока.   
  • Инфекционный эндокардит (воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца).
  • Атеросклероз аорты (отложение холестерина – жироподобного вещества – внутри стенки аорты).
  • Сифилис (хроническое системное венерическое (то есть передающееся половым путем) инфекционное заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы, вызываемое бледной трепонемой – особой бактерией). Спустя 5 и более лет от начала сифилиса во внутренних органах появляются особые узелки, содержащие бледную трепонему и окружающие ее уплотненные ткани. Эти узелки появляются и в аорте, повреждая ее стенку и аортальный клапан.
Факторы риска возникновения этих заболеваний являются и факторами риска сочетанного аортального порока. 

LookMedBook напоминает: чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений:

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб – как давно появились сердцебиение, общая слабость, головокружение, эпизоды нарушения сознания, боли за грудиной,  с чем пациент связывает их возникновение. 
  • Анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болел пациент и его близкие родственники, кто пациент по профессии (был ли у него контакт с возбудителями инфекционных заболеваний), были ли инфекционные заболевания.  В анамнезе могут быть указания на ревматический процесс, воспалительные заболевания, травмы грудной клетки, опухоли.  
  • Физикальный осмотр. При осмотре отмечается пульсация (сокращение одновременно с ударами сердца) артерий (сосудов, приносящих кровь к органам) в височной, подключичной, плечевой областях. Реже отмечаются синхронные с пульсом изменения диаметра зрачков, сотрясение головы, изменения окраски кожи лба и ногтей. Все данные проявления связаны с резкими колебаниями давления крови в сосудах и наличием прямого и обратного движения крови через аорту. Слабый мягкий пульс определяется при преобладании признаков аортального стеноза.    При пальпации (прощупывании) определяется пульсация восходящей аорты в ямке над грудиной и пульсация брюшного отдела аорты в середине верхней части живота. При перкуссии (простукивании) определяется расширение сердца влево за счет увеличения левого желудочка и расширение начального отдела аорты. При аускультации (выслушивании) сердца выявляется шум в диастолу (период расслабления желудочков сердца) над аортой – то есть в области прикрепления второго ребра к грудине (центральной кости передней части грудной клетки) справа за счет аортальной недостаточности и шум в систолу (период сокращения желудочков сердца) там же за счет аортального стеноза.  Низкое систолическое (первая цифра при измерении) артериальное давление характерно для аортального стеноза вследствие недостаточного поступления крови в аорту. Низкое диастолическое давление (вторая цифра при измерении артериального давления) очень характерно для аортальной недостаточности вследствие нарушенного кровотока в аорте.
  • Анализ крови и мочи. Проводится для выявления воспалительного процесса и сопутствующих заболеваний.
  • Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), сахара и общего белка крови, креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада пуринов – веществ из ядра клетки) для выявления сопутствующего поражения органов. 
  • Иммунологический анализ крови. Определятся содержание антител к микроорганизмам и мышце сердца (вырабатываемые организмом особые белки, способные разрушать чужеродные вещества или клетки собственного организма) и уровень С-реактивного протеина (белок, уровень которого повышается в крови при любом воспалении). Также проводится определение содержания антител к бледной трепонеме – микробу-возбудителю сифилиса (хроническое системное венерическое (то есть передающееся половым путем) инфекционное заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы).
  • Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) — позволяет оценить ритмичность сердцебиений, наличие нарушений сердечного ритма (например, преждевременные сокращения сердца), размеры отделов сердца и его перегрузку. Для сочетанного аортального порока наиболее характерно выявление на ЭКГ увеличения левого желудочка.
  • Фонокардиограмма (метод анализа сердечных шумов) при недостаточности аортального клапана демонстрирует наличие систолического (то есть во время сокращения желудочков сердца) и диастолического (то есть во время расслабления желудочков сердца) шума в проекции аортального клапана.  
  • Эхокардиография (ЭхоКГ – ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца) – основной метод определения состояния аортального клапана. Измеряется диаметр аорты на различных участках, изучаются створки аортального клапана на предмет изменения их формы (например, сморщивание створок или наличие в них разрывов), неплотного смыкания во время расслабления желудочков сердца, наличия вегетаций (дополнительных структур на створках клапанов). Также при ЭхоКГ оценивают размеры полостей сердца и толщину его стенок, состояние прочих клапанов сердца, утолщение эндокарда (внутренней оболочки   сердца), наличие жидкости в перикарде (околосердечной сумке). При допплерЭхоКГ (ультразвуковое исследование движения крови по камерам сердца и сосудам) выявляется ослабленный прямой ток крови из левого желудочка в аорту во время сокращения желудочков, обратный ток крови из аорты в левый желудочек во время расслабления желудочков, а также колебание давления в аорте.
  • Рентгенография органов грудной клетки – оценивает размеры и расположение сердца, изменение конфигурации сердца (выпячивание тени сердца в проекции аорты и левого желудочка при сочетанном аортальном пороке).  
  • Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине и магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов – позволяют получить точное изображение сердца.
  • Коронарокардиография (ККГ) – метод, при котором в собственные сосуды сердца и полости сердца вводится контраст (красящее вещество), что позволяет получить их точное изображение, а также оценить движение тока крови. Проводится при планируемом оперативном вмешательстве или подозрении на ишемическую болезнь сердца.

Лечение сочетанного аортального порока сердца

  • Ограничение физических нагрузок необходимо всем больным с сочетанным аортальным пороком, так как при физическом напряжении увеличивается потребность органов в кислороде, которую не может удовлетворить уменьшенный ток крови через суженную аорту. Это может привести к потере сознания, развитию ишемического инсульта (гибели участка головного мозга вследствие недостаточного притока крови к нему) и острого инфаркта миокарда (гибели участка сердечной мышцы вследствие недостаточного притока крови к ней). Кроме того, при физическом напряжении возрастает обратный ток крови из   аорты в левый желудочек, что может привести к разрыву аорты.
  • Лечение основного заболевания – причины сочетанного аортального порока.
  • Консервативное лечение (то есть без операции) проводится для замедления повреждения левого желудочка. Используются препараты из следующих групп:
    • ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) – препараты, нормализующие артериальное давление, расширяющие сосуды, улучшающие состояние сердца, сосудов и почек;
    • антагонисты рецепторов ангиотензина 2 (АРА 2) – группа препаратов, сходных по механизму действия с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, применяются преимущественно при непереносимости ангиотензин-превращающего фермента;
    • антагонисты кальция (препараты, препятствующие вхождению кальция – особого металла – в клетку) группы нифедипина нормализуют артериальное давление, расширяют сосуды, предупреждают развитие нарушений ритма сердца, повышают частоту сердцебиений;
    • бета-блокаторы (группа препаратов, повышающих силу сердца и урежающих частоту сердечных сокращений) противопоказаны при недостаточности аортального клапана из-за возможного увеличения объема обратного тока крови из аорты в левый желудочек при урежении сердцебиений;
    • антагонисты кальция группы верапамила и дилтиазема (нормализуют артериальное давление, расширяют сосуды, предупреждают развитие нарушений ритма сердца, снижают частоту сердцебиений) противопоказаны при недостаточности аортального клапана из-за возможного увеличения объема обратного тока крови из аорты в левый желудочек при урежении сердцебиений. 
  • Специальное лечение показано при осложнениях сочетанного аортального порока (например, лечение сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и др.).
  • Хирургическое лечение проводят в случаях значительной выраженности аортального стеноза либо недостаточности аортального клапана при наличии неприятных ощущений пациента. Хирургическое лечение выполняют чрескожно (когда медицинские манипуляции осуществляются с помощью введенных внутрь сосудов приспособлений, без раскрытия грудной клетки) либо в условиях искусственного кровообращения (во время операции кровь по всему телу перекачивает не сердце, а электрический насос). Виды операций.
    • Комиссуротомия (расширение суженного участка аорты).
    • Пластические операции при недостаточности аортального клапана (то есть нормализация кровотока через аорту с сохранением собственного аортального клапана).
    • Протезирование аортального клапана выполняют при грубых изменениях его створок или подклапанных структур, а также в случае неэффективности ранее проведенной пластики клапана. Используют два вида протезов:
      • биологические протезы (изготовленные из тканей животных) – применяют у детей и у женщин, которые планируют беременность;
      • механические клапаны (изготовленные из специальных медицинских сплавов металлов) применяют во всех остальных случаях.
    • Сочетание комиссуротомии и пластики аортального клапана предпочтительно в большинстве случаев хирургического лечения сочетанного аортального порока сердца.
    • Трансплантация (пересадка) сердца выполняется при значительном нарушении структуры собственного сердца с выраженным снижением его сократительной способности и наличии донорского сердца.
  • Послеоперационное ведение. После имплантации (вживления) механического протеза больным необходим постоянный прием препаратов из группы непрямых антикоагулянтов (препаратов, снижающих свертываемость крови путем блокирования синтеза печенью веществ, необходимых для свертывания). После имплантации биологического протеза терапию антикоагулянтами проводят кратковременно (1-3 месяца). После пластики клапана и комиссуротомии антикоагулянтная терапия не проводится.   

Осложнения и последствия

  • Осложнения при сочетанном аортальном пороке:
    • снижение сократительной способности левого желудочка с развитием недостаточности митрального клапана (двустворчатого клапана между левым предсердием и левым желудочком) возникает при длительном существовании сочетанного аортального порока;
    • нарушение кровотока по собственным артериям сердца с угрозой развития острого инфаркта миокарда (гибели участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему) развивается за счет уменьшения поступления крови к собственным артериям сердца через суженную часть аорты, а также наличия прямого и обратного движения крови по аорте;
    • вторичный инфекционный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца с повреждением его клапанов у пациента с имеющимся пороком сердца);
    • нарушения ритма сердца, особенно мерцательная аритмия (такое нарушение ритма сердца, при котором отдельные участки мышцы предсердий сокращаются независимо друг от друга с очень большой частотой) — возникают за счет нарушения нормального движения электрического импульса в сердце.
  • У больных, оперированных по поводу сочетанного аортального порока, могут развиться специфические осложнения:
    • тромбоэмболия артерий внутренних органов (закрытие тромбом – сгустком крови – просвета сосуда,   питающего орган, причем тромб был образован в другом месте и принесен током крови). Тромб у таких больных образуется в области операции (например, на створках искусственного клапана или на швах при пластике клапана). Наиболее опасны для жизни ишемический инсульт (гибель участка мозга вследствие прекращения поступления крови к нему) и мезентериальный тромбоз (гибель участка кишечника вследствие прекращения поступления крови к нему);
    • инфекционный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца);
    • паравальвулярные фистулы (прорезывание части швов, удерживающих искусственный клапан сердца с появлением тока крови позади клапана);
    • тромбоз протеза (формирование сгустков крови в области протеза клапана, нарушающее нормальный кровоток);
    • разрушение биологического (сделанного из сосудов животных) протеза с необходимостью в повторной операции;
    • кальциноз биологического протеза (отложение солей кальция в искусственном клапане сердца, изготовленном из тканей животных. Приводит к уплотнению клапана и ухудшению его подвижности).
  • Прогноз при сочетанном аортальном пороке зависит от тяжести основного заболевания, сформировавшего данный порок сердца, а также от степени выраженности порока (аортального стеноза и недостаточности аортального клапана) и от состояния миокарда (мышцы сердца).
    • Сочетанный аортальный порок, развившийся вследствие атеросклероза (отложение в стенке сосудов холестерина – жироподобного вещества) или ревматизма  (системное (то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца) протекает наиболее благоприятно.
    • Сочетанный аортальный порок, развившийся вследствие сифилиса (хроническое системное венерическое (то есть передающееся половым путем) инфекционное заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы, вызываемое бледной трепонемой – особой бактерией) или инфекционного эндокардита (воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца) часто отличается неблагоприятным течением.
    • При умеренной выраженности сочетанного аортального порока хорошее самочувствие пациента и трудоспособность сохраняются несколько лет.
    • Выраженная степень сужения устья (начальной части) аорты   или недостаточности аортального клапана, а также снижение силы мышцы сердца довольно быстро приводят к развитию сердечной недостаточности (развитию застоя крови вследствие уменьшения сердечного выброса).

  Более 5 лет проживают большинство больных с впервые выявленным сочетанным аортальным пороком.      

Профилактика сочетанного аортального порока сердца

  • Первичная профилактика сочетанного аортального порока (то есть до формирования данного порока сердца).
    • Предупреждение болезней, сопровождающихся поражением клапанного аппарата сердца, т.е. ревматизма (системное (то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца), инфекционного эндокардита (воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца) и др.
    • При наличии заболеваний, сопровождающихся поражением клапанного аппарата сердца, формирование порока сердца может быть предупреждено ранним эффективным лечением.
    • Закаливание организма (с детства).
    • Лечение очагов хронической инфекции:
      • при хроническом тонзиллите (воспалении небных миндалин) – хирургическое удаление миндалин;
      • при кариесе зубов (формировании под действием микроорганизмов разрушения зубов) – пломбирование полостей) и др.
  • Вторичная профилактика (то есть у людей со сформировавшимся сочетанным аортальным пороком) направлена на предотвращение прогрессирования порока сердца и нарушений насосной функции сердца.
    • Консервативное лечение (то есть без операции) больных с сочетанным аортальным пороком. Применяются следующие препараты:
      • ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) – препараты, нормализующие артериальное давление, расширяющие сосуды, улучшающие состояние сердца, сосудов и почек;
      • антагонисты рецепторов ангиотензина 2 (АРА 2) – группа препаратов, сходных по механизму действия с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, применяются преимущественно при непереносимости ангиотензин-превращающего фермента;
      • антагонисты кальция группы нифедипина (препараты, препятствующие вхождению кальция – особого металла – в клетку) нормализуют артериальное давление, расширяют сосуды, предупреждают развитие нарушений ритма сердца, повышают частоту сердцебиений;
      • диуретики (мочегонные) – выводят из организма избыток жидкости при развитии сердечной недостаточности (застое крови во внутренних органах вследствие снижения силы сердечных сокращений);
      • нитраты (группа препаратов – солей азотной кислоты) – расширяют сосуды, улучшают кровоток, снижают давление в сосудах легких. Нитраты применяются при снижении силы сокращений левого желудочка сердца с появлением застоя крови в сосудах легких.
    • Предупреждение рецидивов ревматизма производится при помощи:
      • антибиотикотерапии (применение препаратов из группы антибиотиков – подавляющих рост микроорганизмов);
      • закаливания;
      • лечения очагов хронической инфекции.      
  • Источники

    Национальные клинические рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов. Москва, 2010. 592 с.
    Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. Клапанные пороки сердца: митральные, аортальные, сердечная недостаточность. М.: ГЭОТАР– Медиа, 2007.
    Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. 4– е издание. М.: ГЭОТАР– Медиа, 2008.
    Руководство по амбулаторно– поликлинической кардиологии. Под. ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР– Медиа, 2006. С.199–222.
    Руководство по кардиологии. Учебное пособие в 3– х томах. Под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. М.: ГЭОТАР– Медиа, 2008.
    Шостак Н.А., Аничков Д.А., Клименко А.А. Приобретенные пороки сердца. В Кн.: Кардиология: национальное руководство. Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР– Медиа, 2007. С. 834–864.

Источник: http://lookmedbook.ru/disease/sochetannyy-aortalny...

  • Дата: 03.01.2015, 03:48 |
  • Автор: Erocka |
  • Заглянуло: 737 |
  • Высказались: (5) |