Новое на сайте: игры, обои

Легкие формы сахарного диабета у взрослых лиц с нормальной массой тела характеризуются нормальным ПРИ натощак; в ответ на стимуляцию глюкозой ИРИ медленнее, но значительнее, чем в норме, нарастает и дольше, чем в нор-мер, держится на повышенном уровне. Тяжелые формы сахарного диабета и длительное его течение характеризуются сниженным ИРИ натощак и незначительным его подъемом в ответ на стимуляцию глюкозой.
Ювенильная юношеская форма сахарного диабета характеризуется низким содержанием ИРИ натощак без повышения его уровня в ответ на стимуляцию глюкозой. Ювенильная форма является, следовательно, примером сахарного диабета, в основе которого лежит абсолютная недостаточность инсулина.
При легкой форме сахарного диабета тучных людей на ранних его стадиях было обнаружено, что концентрация ПРИ натощак и его подъем при стимуляции глюкозой значительно превышают таковые у здоровых людей; только при длительном течении заболевания концентрация ИРИ натощак и при стимуляции глюкозой начинает снижаться. Из этого следует, что наряду с формами сахарного диабета, обусловленными недостаточностью инсулина, существуют формы с его гиперпродукцией. Возникает вопрос, чем в этих случаях обусловлен метаболический эффект гиперинсулинизма, соответствующий эффекту его недостаточности.
Исследовался вопрос об изменениях самого инсулина как причине недостаточности его биологической активности. Было привлечено внимание к комплексированию Инсулина с белками, позволяющему сохранять гормон в неактивной транспортной форме и высвобождать его но мере надобности. Сскретируемый поджелудочной железой инсулин с кровью панкреатической вены попадает в печень, где с помощью ковалентных связей происходит образование комплексов инсулина с белками. Связанный с белками инсулин не обладает активностью свободного инсулина, что может быть причиной недостаточности его действия.
При заболевании сахарным диабетом описывались различные комплексы инсулина с протеинами, лицопротеидами и т. д. Предполагалось, что B-цепь инсулина, соединенная с альбумином и называемая еннальбумином, способна вступать в конкурентные отношения с инсулином и обусловливать его блокаду на уровне инсулинчувствительных тканей. В результате такой блокады поступление глюкозы внутрь клеток снижалось. Содержание синальбумина в крови больных сахарным диабетом повышалось. Причем повышение синальбумина обнаружено не только у больных тяжелым сахарным диабетом, но и в легких случаях, у лиц с предиабетом и даже без диабета в остром периоде инфаркта миокарда. Была выдвинута гипотеза, согласно которой повышенное образование синальбумина обусловлено врожденной особенностью, наследуемой доминантно и определяющей инсулинную недостаточность с ее метаболическими последствиями целях анализа патогенеза сахарного диабета изучалась /его деградация, разрушение инсулина, происходящее в различных органах и тканях - в печени, почках, мышечной ткани и др. Наиболее активно инсулин разрушается в печени. Здесь фермент глютатион-инсулин-трансгидрогеиаза, а возможно, и система ферментов, условно называемая инсулиназой, принимают участие в процессе инактивации инсулина. Происходит расщепление молекулы инсулина путем разрыва дисульфидных мостиков, соединяющих цепи. Кроме того; почки выводят некоторое количество инсулина.
Предполагалось, что повышение активности ферментных систем печени может быть одной из причин инсулиновой недостаточности. Однако деградация инсулина, происходящая в процессе его биологического действия, по-видимому, не ускорена, активность инсулиназы не повышена; выделение почками инсулина не изменено либо при прогрессироваиии процесса, появлении диабетических ангиопатий (в частности, гломерулосклероза) даже снижено.
Что касается роли периферии, т. е. реакции тканей на инсулин, чувствительности тканей к инсулину, секретируемому -в нормальном количестве или даже повышенном, то эта роль значительна, по крайней мере, применительно к патогенезу некоторых форм сахарного диабета. Речь идет прежде всего о жировой ткани, клетки которой оказываются измененными яри сахарном диабете у лиц с ожирением, причем не только у взрослых, но даже и у детей. Клетки жировой ткани увеличиваются в размерах, что влечет за собой изменения мембран с возможным развитием нечувствительности (резистентности) к инсулину. Подчеркивается роль изменений жировой ткани, жировых клеток в патогенезе сахарного диабета тучных, отличающегося от других форм гиперпродукцией инсулина, резистентностью тканей к нему. Поскольку чаще всего наблюдается алиментарная форма ожирения то переедание, потребление высококалорийных продуктов в больших количествах и легко усвояемых углеводов оказываются факторами риска не только ожирения, но и сахарного диабета.
В 70-х годах создается представление о том, что инсулин действует на клеточный метаболизм через посредство рецепторов клеточных мембран, а также рецепторов мембран внутриклеточных органелл. Рецепторы инсулина обнаружены в клетках жировой ткани, печени и мышц, в клетках крови - эритроцитах, лимфоцитах, моноцитах и в клетках других органов, в том числе головного мозга. Рецептор инсулина - сложный белок гликопротеид, содержащий сиаловую кислоту. Связывание инсулина с рецептором настолько специфично, что инсулин из этой связи не вытесняется такими гормонами, как глюкагон, соматотропин, кортикотропин и др. Даже предшественник инсулина - проинсулин обладает гораздо меньшим сродством к рецептору, связываясь с ним в 20 раз слабее, чем инсулин.
Для осуществления действия инсулина на клеточный метаболизм достаточно связывания инсулина с небольшой частью рецепторов -в пределах 10% их количества; большая часть рецепторов остается резервной. Регуляция числа действующих и резервных рецепторов осуществляется самим инсулином. По Jarret (1979), в основе отрицательной регуляции, имеющей значение для гомеостаза при усилении секреции инсулина, лежат процессы фосфорилирования и дефосфорилирования. Последующее проникновение инсулинрецепторного комплекса внутрь клетки (интернализация), отделение инсулина от рецептора, связывание его с внутриклеточными структурами обеспечивают синтез нуклеиновых кислот и белков.
Можно согласиться с мнением Я. Л. Германюка о «привлекательности» гипотезы Cuatrecasas (1974), согласно которой инсулин и другие гормоны действуют «на унитарной основе образования разных циклических нуклеоти-дов как химических медиаторов». Глюкагон, кортикотронин, адреналин и другие гормоны вызывают активацию аденилатциклазной системы, образование циклической аденозинмонофосфорной кислоты (цАМФ) - медиатора биохимических процессов. Инсулин угнетает аденилатциклазу, снижает образование цАМФ, но увеличивает образование гуанозинмоно-фосфорной кислоты (цГМФ), хотя, как замечает Я. Л. Германюк (1983), цГМФ вряд ли может считаться специфическим медиатором инсулина, поскольку ее образование могут вызвать и другие гормоны.
В генезе сахарного диабета анализируется роль ряда контринсулярных гормональных веществ и прежде всего роль специального контринсулярного гормона глюкагона, продуцируемого альфа-клетками островков Лангерганса. Установлено, что при декомпенсированном сахарном диабете, осложнившемся кетоацидозом, содержание глюкагона в крови повышается, при улучшении, устранении кетоацидоза снижается. Метаболические эффекты глюкагона противоположны таковым инсумина. Глюкагон стимулирует секрецию инсулина; недостаточность инсулина характеризуется преобладанием эффектов глюкагона. В таком же направлении действует энтероглюкагон, один из гастроинтес-тинальных гормонов. Глюкагон и энтероглюкагон обеспечивают образование циклического АМФ в бета-клетках путем активации системы фермента аденилатциклазы.
В генезе диабета рассматривается роль не только специального контринсулярного гормона глюкагона, но и ряда других гормонов, усиление функции которых может иметь определенное значение и которые в этом смысле условно следует отнести также к контринсулярным гормонам. Прежде всего речь должна идти о соматотропном гормоне, усиленная продукция которого обусловливает акромегалию. При акромегалии синдром сахарного диабета, ничем не отличающийся от спонтанного сахарного диабета, наблюдается гораздо чаще, чем среди населения .в целом. Приводятся материалы Borhardt (1908), обобщившего наблюдения, касающиеся 176 больных акромегалией, среди которых сахарный диабет, в том числе легкая форма, наблюдался у 40,3% больных. Интересно, что и в эксперименте введение животным гормона роста производит диабетогенное действие. Показательно, что у больных сахарным диабетом при декомпенсации, осложнении кетоацидозом наблюдается повышение содержания в крови гормона роста.
Такие же соображения могут быть высказаны и в отношении АКТГ, антагонистическое действие которого в отношении инсулина развивается и непосредственно, и опосредованно через глюкокортикоиды. Длительное введение глюкокортикои-дов с лечебной целью может привести к стероидному диабету. Не менее 50% больных с синдромом Иценко-Кушинга имеют признаки сахарного диабета стероидного генеза. Повышение выброса катехоламинов в кровь при феохромоцито-ме сопровождается гипергликемией и глюкозурией. В случае развития стойкой гипертеизин при феохромоцитоме обычно наблюдается и гипергликемия. Катехоламнны подавляют секрецию инсулина, усиливают в печени и мышцах гликогенолиз, что приводит к гипергликемии; развитие синдрома сахарного диабета при феохромоцитоме наблюдается чаще, чем в среднем в популяции. При тиреотоксикозе, равно как и при гиперпродукции тиреотронного гормона, тенденция к нарушениям углеводного обмена, к развитию сахарного диабета отмечена также во многих наблюдениях. Гормоны щитовидной железы усиливают действие катехоламинов, при гиперпродукции ее "гормонов увеличивается, разрушение инсулина.
Здесь следует сказать, что некоторые вещества, не играя роли в происхождении сахарного диабета, приобретают значение в его прогрессирующем течении. Так, антагонистами инсулина оказываются свободные жирные кислоты, кетоновые тела, повышенное образование которых возникает при сахарном диабете в результате глубоких нарушений метаболизма. Установлено, что при прогрессирующем течении ипсулинрези-стеитпые формы диабета развиваются в результате образования антител к экзогенному инсулину. Более-того, предполагается возможность образования антител к эндогенному инсулину в случае изменения его структуры. Хорошо известна роль гииергликемии в прогрессирующих повреждениях бета-клеток островков Лангерганса и,, следовательно, в прогрессирующем течении сахарного диабета.
Роль наследственности в происхождении и развитии сахарного диабета представлена значительным распространением по вертикали - из поколения в поколение и по горизонтали среди родственников, одного поколения, семейным распространением сахарного диабета, особенно среди некоторых небольших этнических групп, в которых часты браки среди родственников. Между тем тип наследования, механизмы наследственности при сахарном диабете не вполне ясны, и вопрос заслуживает дальнейшего изучения.
Привлекают внимание данные, касающиеся семейного отягощения больных сахарным диабетом. Так, например, Poloso, Lo Turco (1956), обследуя 700 больных сахарным диабетом, в 37% случаев выявили это же заболевание в семьях пробан-дов. Особенно важны аналогичные данные в сравнении с контролем здоровых лиц. Так, например, Sakakida и соавт. (1959) выявили диабет у родственников больных диабетом в 26% случаев и только в 1,1% У родствеников здоровых лиц. Barta (1960), обследуя больных сахарным диабетом детей, нашел, что у 15,4% есть в семьях страдающие этим же заболеванием, в то время как только у 2% здоровых детей были выявлены в семьях больные сахарным диабетом.
Изучение семейного анамнеза больных сахарным диабетом, проведенное М. А. Копелович и М. В. Дуровой (1962) в Харькове, В. Г. Барановым и соавт. (1964) в Ленинграде, показало, что у 12% из них в семьях есть родственники, больные сахарным диабетом. Высокая частота заболеваемости отмечается у лиц, оба родителя которых больны сахарным диабетом: почти все, по крайней мере в возрасте старше 50 лет, оказываются больными. Частота заболевания среди родственников нарастает с увеличением возраста пробандов.
White и Joslin (1959) отмечали довольно значительную степень конкордантности заболеваемости сахарным диабетом монозиготных близнецов (15 из 33 пар) и практически дис-кордантность заболеваемости дизиготных (2 из 65 пар). В. Г. Баранов и Л. Ш. Оркодашвили (1977) подчеркивали, что при заболевании одного из монозиготных близнецов диабетом другой может длительно сохранять нормальную толерантность к глюкозе. У потомков матерей, страдающих диабетом, заболевание встречается в 20 раз чаще, чем в, популяции, особенно при избыточном питании ребенка. Наличие диабета у брата или сестры повышает вероятность выявления диабета у их братьев или сестер в 15 раз по сравнению с частотой популяции.
Исследования при сахарном диабете с помощью основных методов генетики человека - генеалогического, близнецового г и др. - показали, что это заболевание может наследоваться как по аутосомно-рецессивному, так и по аутосомно-доминант-иому типу. Между тем при изучении родословных больных далеко не во всех случаях заболевания можно было показать один из таких типов наследования. Более углубленное изучение свидетельствовало о том, что предрасположение к сахарному диабету, возможно, обусловлено не одним, а несколькими генами; кроме того, многочисленные наблюдения подтверждали роль факторов внешней среды в реализации предрасположения к сахарному диабету. Так было выдвинуто представление о сахарном диабете как о полигенном, полифакториальном заболевании.
Еще один аспект изучения роли наследственных факторов при сахарном диабете привлек внимание исследователей. Речь идет о взаимоотношениях диабета с другим наследственным заболеванием - муковисцидозом, при котором одним из основных проявлений оказывается кистофиброз поджелудочной железы, поражающей ее экзокринный аппарат. Педиатры Fanconi, Botsztein (1944), Harper (1949) обнаружили у некоторых детей, больных муковисцидозом, диабетический характер сахарной кривой, иногда повышение натощак сахара в крови, а у 11 из 1200 больных муковисцидозом детей сахарный диабет потребовал лечения инсулином.
Обратило на себя внимание сообщение Charles, Relly (1961), обнаруживших случаи сахарного диабета в 11 из 25 семей больных муковисцидозом детей. С морфологической стороны такое положение может быть объяснено изменениями, которые были найдены у погибших от муковисцидоза детей, - незрелостью или иногда обызвествлением островков, изменениями в них бета-клеток и др.
Представляют интерес исследования, целью которых было выявление признаков муковисцидоза у больных сахарным диабетом. Было обнаружено повышение концентрации натрия и хлора в поте у значительной части их. И. А. Држевецкая и М. И. Рейдерман (1968) подчеркивали, что многие педиатры обнаруживали у детей, больных муковисцидозом, диабетический характер нарушений метаболизма, которые не успевали развиться до степени клинического проявления сахарного диабета из-за ранней летальности этих больных. Более того, формировалось представление о диабетическом синдроме при муковисцидозе, поскольку у рано умерших от муковисцидоза детей в поджелудочной железе обнаруживались мелкие островки и разрушенные бета-клетки.
В этом же обзоре кроме материалов, касающихся некоторых лабораторных признаков муковисцидоза, главным образом у молодых больных сахарным диабетом, - повышения содержания натрия и хлора в поте, фигурируют данные обследования близких родственников больных диабетом с признаками муковисцидоза. У 2/з из них родители также имели положительный потовой тест; у родителей lU больных были выявлены легкие явления диабета, более половины братьев и сестер страдали диабетом различной тяжести, а среди детей этих больных у 7з были выявлены признаки муковисцидоза, у Vi о - диабетический характер обмена веществ.
Между тем исследования Orzalesi et al. (1962), Hallet et al. (.1965), M. И. Рейдермана (1974) не выявили признаков сахарного диабета у заведомых гетерозигот по гену муковис-цидоза - родителей больных муковисцидозом детей. Эти данные позволяют считать^ что связь между сахарным диабетом и муковисцидозом ограничивается присоединением диабетических расстройств, когда кистофиброз, прогрессируя, вовлекает вторично в процесс островковый аппарат. Предположение о том, что наследование сахарного диабета связано е наследованием муковисцидоза, не подтвердилось при прове: рочных исследованиях. И все же вопрос о генетической связи сахарного диабета с муковисцидозом нельзя считать закрытым. К дальнейшим исследованиям побуждают материалы Fanconi, Koch и др., в том числе и наши наблюдения отдельных больных, страдающих с юности или даже с детства хроническими нсспецнфическими заболеваниями легких, отмечающие нередко кишечные расстройства, плохую переносимость жары и даже «соленый пот»; симптомы позволили предполагать у них гетерозиготное носитсльство гена муковисцидоза. Исследования сахара крови натощак показали его нормальное содержание, а проба на толерантность к глюкозе носила диабетический характер.
Вопрос о роли экзогенных факторов в происхождении и развитии сахарного диабета заслуживает не меньшего внимания, чем анализ генетических факторов. Реализация наследственного предрасположения в болезнь происходит иногда с закономерностью эксперимента; с другой стороны, такие же факторы в иной генетической ситуации могут обусловить развитие другой болезни или же организм окажется достаточно устойчивым к внешним воздействиям.
Эндокринологи и диабетологи неоднозначно оценивают роль различных экзогенных факторов, выдвигая в различной последовательности такие из них, как предшествующие инфекции, заболевания панкреатитом, психические и физические травмы, переедание, приводящее к ожирению, сочетание с атеросклерозом и гипертонической болезнью и др.
Каждому практическому врачу-терапевту представляется целесообразным рассматривать и оценивать значимость различных эндогенных и экзогенных факторов в их совокупности. Так, например, нам известен случай острого развития сахарного диабета у подростка 14 лет, на глазах у которого по его недосмотру погиб брат 7"лет (попал под машину); однако здесь четко прослеживалось наследственное предрасположение: заболевание сахарным диабетом у дедушки и бабушки.
Аналогичные соображения могут быть высказаны в адрес алиментарного ожирения. Что касается инфекций, то развитие сахарного диабета наблюдается главным образом после них у молодых больных, у которых скорее, чем у пожилых, можно предполагать наличие наследственной отягощенности.
Представленный анализ возможностей реализации наследственного предрасположения в болезнь под влиянием различных экзогенных факторов нуждается в подтверждении путем проведения клинико-генетических исследований значительного контингента населения.шаблоны для dleскачать фильмы

Источник: http://bloggertools.org.ua/patogenez-saxarnogo-dia...

  • Дата: 13.03.2018, 03:36 |
  • Автор: RikTex |
  • Заглянуло: 1305 |
  • Высказались: (4) |