Новое на сайте: игры, обои

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы, которая выполняет важную роль в процессе пищеварения. Она синтезирует ферменты, отвечающие за расщепление белков (трипсин), жиров (липаза) и углеводов (амилаза). Все они содержатся в вырабатываемом железой панкреатическом соке вместе с биглюконатами, нейтрализующими кислую реакцию пищевого комка. Панкреатический проток соединяется с общим желчным протоком и выходит в фатеров сосочек двенадцатиперстной кишки.

Панкреатит может быть хроническим, но наибольшие проблемы вызывает острый панкреатит и обострение хронического.

Патогенез острого панкреатита

Острый панкеатит Пусковым механизмом развития панкреатита является повышение давления в протоках поджелудочной железы. Это может быть связано с погрешностями в диете, провоцирующими усиленную выработку ферментов, или употреблением алкоголя, повышающего тонус сфинктера Одди, с закупоркой большого дуоденального сосочка, например, камнем, рефлюксом желчи при патологии печени, желчного пузыря или двенадцатиперстной кишки.

В результате проницаемость стенок протоков повышается, и активированные ферменты начинают разрушать ткань поджелудочной железы, развивается асептическое воспаление, отек, тромботические процессы в сосудах, способствующие формированию участков панкреонекроза. Организм пытается изолировать их от здоровых тканей, формируя демаркационные зоны. Впоследствии участки некроза замещаются соединительной тканью, что приводит к постепенному снижению функции поджелудочной железы.

Классификация острого панкреатита

Классифицируется острый панкреатит по морфологическим признакам:

  • Острый отечный (интерстициальный) панкреатит;
  • Стерильный панкреонекроз:
    1. ограниченный;
    2. распространенный;
    3. жировой;
    4. геморрагический;
    6. смешанный;
  • Инфицированный панкреонекроз.

Симптомы острого панкреатита

Признаки острого панкреатита у взрослых хоть и ярко выраженные, но неспецифичные, поэтому при первом приступе его легко спутать с язвенной болезнью, обострением гастрита, дуоденита, кишечной инфекцией.

  • Боль при панкреатите обычно очень интенсивная, опоясывающая, локализуется на уровне реберных дуг, иррадиирует в лопатки или левую ключицу, спину. Может ослабевать в положении сидя с наклоном вперед и усиливаться при возвращении в естественное положение.

  • Вздутие живота — особенно характерно при вовлечении в процесс расположенных рядом органов.

  • Тошнота и рвота могут быть реакцией на боль или вызваны интоксикацией, нарушением процесса пищеварения. Рвота обычно многократная, не приносящая облегчения.

  • Результатом рвоты может стать обезвоживание, нарушающее функционирование многих систем органов.

  • В результате агрессивного воздействия ферментов на коже в области правого подреберья или около пупка могут появляться синюшные пятна с геморрагическим компонентом.

  • Общая интоксикация проявляется тахикардией, иногда повышением температуры тела (при развитии воспаления, особенно инфекционного).
Симптоматика зависит от интенсивности процесса, его стадии и наличия осложнений.

Стадии острого панкреатита


  1. Острый панкеатит

    Ранний (ферментативный) период. Длится 5-7 суток. Процесс асептического воспаления может охватывать окружающие органы и брюшину (развивается перитонит). Сопровождается выраженной интоксикацией.


  2. Реактивный период. Продолжается с 7 по 10-14 день. Формируется инфильтрат, очаги некроза начинают рассасываться, вызывая лихорадку. Могут наблюдаться осложнения со стороны желудка и желчевыводящих путей (из-за их сдавливания).


  3. Период гнойных осложнений (не во всех случаях). 10-14 день. Очаги некроза инфицируются, бактериальный процесс может распространяться на окружающую орган жировую капсулу и соседние органы, вызывая кровотечения и в некоторых случаях сепсис.
  4. Исход. При легких формах восстановление происходит через 2-3 недели и является полным. При среднетяжелом — через 1-2 месяца с формированием хронического панкреатита. При тяжелом наступает фаза истощения, сопровождающаяся снижением иммунитета и общим ослаблением организма, результатом становятся кисты, хронический панкреатит с нарушением функции поджелудочной железы.

Осложнения острого панкреатита

Острый деструктивный панкреатит опасен развитием серьезных осложнений, если не будет оказана своевременная медицинская помощь. Осложнения могут быть местными и общими, системными, в которые вовлекается весь организм.

Местные осложнения:

  • инфильтраты;
  • псевдокисты;
  • перитонит;
  • флегмона;
  • кровотечения;
  • свищи.

Все эти процессы могут быть асептическими, обусловленными ферментативной агрессией, или инфекционными, вызванными бактериальной флорой.

Системные осложнения:

  • шок панкреатогенный;
  • шок инфекционный;
  • полиорганная недостаточность.
Системные осложнения требуют немедленной коррекции, так как относятся к состояниям, угрожающим жизни. Нарушение кровообращения и функционирования нескольких систем органов без вмешательства могут стать необратимыми и повлечь серьезные проблемы со здоровьем.

Диагностика острого панкреатита

Чтобы оценить размеры и структуру паренхимы, состояние протоков железы используются УЗИ и компьютерная томография (КТ). УЗИ — более доступный метод, а КТ — более информативный. Иногда используется магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая выявить очаги некроза и ишемии, оценить метаболизм тканей.

Уточнить форму заболевания можно при проведении лапароскопии, когда содержимое брюшной полости осматривается изнутри при помощи введенного в нее лапароскопа. При остром панкреатите отмечаются очаги жирового некроза на большом и малом сальниках, висцеральной и париетальной брюшине, ее гиперемия в области поджелудочной железы, отек малого сальника, печеночно-двенадцатиперстной связки, в правом подпеченочном пространстве скапливается выпот. При геморрагическом панкреонекрозе можно увидеть кровоизлияния в большом сальнике и брыжейке поперечной ободочной кишки, геморрагический выпот.

Для оценки степени воспаления и функции поджелудочной железы используются методы лабораторной диагностики. В общем анализе крови отмечаются признаки сгущения крови, что связано с обезвоживанием, и лейкоцитоз, свидетельствующий о воспалении. Биохимический анализ крови покажет увеличение активности панкреатических ферментов (амилаза, трипсин, липаза), чаще всего исследуют уровень амилазы. Также может отмечаться повышение уровня сахара. При сопутствующем поражении печени может увеличиться содержание билирубина.

Оценка тяжести состояния

Для оценки тяжести острого панкреатита уже 40 лет используется шкала Ranson. Она включает 5 критериев, определяемых при поступлении и 6 — через 48 часов.

При поступлении оцениваются:

  • Возраст (> 55 лет);
  • Уровень сахара в крови (>11,1 ммоль/л);
  • Лейкоцитоз (>16/мм3);
  • АСТ (>250 МЕ/л);
  • ЛДГ (>350 МЕ/л).

Через 48 часов:

  • Снижение гематокрита больше чем на 10 % с момента поступления;
  • Кальций плазмы <2 ммоль/л;
  • Метаболический ацидоз с дефицитом оснований >4 мэкв/л;
  • Увеличение уровня мочевины больше чем на 1,8 ммоль/л с момента поступления;
  • Парциальное давление кислорода в артериальной крови <60 мм рт.ст.;
  • Задержка жидкости больше 6 л.

За каждый положительно оцененный критерий добавляется 1 балл. Если сумма баллов меньше 3 — панкреатит считается легким, а прогноз благоприятным. Если при поступлении или через 48 часов количество баллов больше или равно 3, панкреатит считается тяжелым.

Шкала Ranson используется не всегда, так как требует хорошего инструментального оснащения. В последние годы все чаще врачи применяют шкалу APACHE, позволяющую оценить функциональное состояние всех физиологических систем. Она была разработана для интенсивной терапии в целом, но общее вполне применимо к частному. О тяжелом панкреатите говорит количество баллов по шкале APACHE II ≥ 8, а также недостаточность одного или нескольких органов, наличие местных осложнений (как минимум одного).

Лечение при остром панкреатите

Лечение приступа панкреатита должно быть незамедлительным, чтобы не допустить развития осложнений. Помощь при панкреатите должна оказываться в условиях стационара, но первые меры можно начать предпринимать уже дома.

Приступ панкреатита: что делать?

Острый панкеатит Очень важную роль при остром панкреатите играет диета. По возможности рекомендуется голод с расширенным питьевым режимом (щелочная минеральная вода). Обильное питье помогает быстрее вывести из организма токсины.
Если боли очень сильные, особенно в том случае, если приступ панкреатита не первый и диагноз уже подтвержден, можно принять спазмолитики. Одновременно они являются частью противошоковых мероприятий. Если же уверенности в том, что это острый панкреатит, нет, обезболивающие препараты могут затруднить диагностику, сделав картину стертой.

В клинике

Поле поступления в стационар обычно проводится интенсивная инфузионная терапия с использованием диуретиков — так называемый форсированный диурез. Главная цель — освободить организм от продуктов воспаления и распада. После проведения необходимых диагностических мероприятий составляется план лекарственной терапии. В нее обязательно входят спазмолитики, а также лекарственные средства, снижающие активность ферментов или самой железы с целью остановить патологический процесс. Препараты при остром панкреатите подбираются строго индивидуально, поэтому назначать их обязательно должен врач.

Антибиотики

Важным моментом в терапии острого панкреатита является предотвращение бактериальных осложнений, о которых упоминалось выше. С этой целью в комплекс назначаемых лекарственных средств включаются антибиотики. Если у пациента уже имеет место инфицирование, оно является абсолютным показанием для антибактериальной терапии. Естественно, вводятся антибиотики и все другие препараты при остром панкреатите парентерально.
Препараты выбора — антибиотики широкого спектра действия, обладающие тропностью к тканям поджелудочной железы. Чаще всего используются фторхинолоны, карбапенемы и метронидазол. Эти группы эффективны по отношению к большинству микроорганизмов, которые могут стать причиной инфекционных осложнений. Антибактериальная профилактика не проводится при остром отечном панкреатите.

Хирургическое лечение

Очень часто приступ острого панкреатита является показанием к хирургическому вмешательству. В тяжелых случаях больному проводится лапароскопия, которая может быть диагностической и лечебной. Во время ее проведения врач может произвести необходимые манипуляции на поджелудочной железе, соседних органах или определить показания для лапаротомии.

Виды оперативного лечения:

  • Перитонеальный лаваж-диализ с установкой дренажей.

    Токсины и продукты распада удаляются, не попадая в кровь, что способствует улучшению самочувствия в течение нескольких дней. Дренажи функционируют 48 часов, при необходимости впоследствии устанавливают новые.

  • Резекция части поджелудочной железы (обычно дистальных отделов).

    Такой подход помогает решить вопрос радикально, снижает риск развития осложнений. Оборотной стороной медали является функциональная недостаточность редуцированной железы, как экзокринная, так и эндокринная.

  • Операция «множественной стомы» (Лоусона).

Она возможна только при подтвержденном отсутствии перитонита. Накладываются стомы на желудок, желчный пузырь, дренируется сальниковое отверстие, область поджелудочной железы. Суть метода — в контроле оттока насыщенного ферментами сока с целью блокировать воспалительный процесс.

К сожалению оперативное вмешательство не гарантирует полное выздоровление, очень часто его приходится повторять из-за развития осложнений или неполного купирования процесса. Это является дополнительным фактором риска, так как ослабленные пациенты, особенно с признаками системных осложнений, операции переносят плохо.

Источник: http://www.medkrug.ru/manual/show/ostryj_pankeatit

  • Дата: 14.10.2015, 07:19 |
  • Автор: Mikec_nvnews |
  • Заглянуло: 349 |
  • Высказались: (16) |